Болезнь Кинбека или Кинбока (некроз полулунной кости)
Что такое болезнь Кинбека?
Болезнь Кинбека (Kienböck disease) — это проблема в запястье, связанная с нарушением кровоснабжения полулунной кости. Полулунная — это одна из тех восьми маленьких косточек, которые составляют запястье. В запястье выделяют два ряда: тот, что ближе к предплечью называют проксимальным, другой, который ближе к пальцам — дистальным. Полулунная кость находится в самом центре проксимального ряда, она неразрывно связана с ладьевидной костью, которая соединяет оба ряда запястья. Согласно биомеханическим исследованиям порядка 70% нагрузки на лучезапястный сустав ложатся именно на полулунную кость.
Чем вызвана болезнь Кинбека?
По всей видимости, нет одной точной причины для нарушения кровоснабжения, что приводит к некрозу полулунной кости. Болезнь Кинбека вызвана многими факторами. Эти факторы могут быть связаны с притоком крови (артериальные проблемы), с оттоком крови (венозные проблемы) или особенностями строения костей. Варианты строения костей, предрасполагающие к болезни Кинбека, — это относительное укорочение локтевой кости и особенности строения самой полулунной кости. Некоторые случаи могут быть ассоциированы с подагрой, серповидно-клеточной анемией или церебральным параличом.
Травма, единичная или регулярно повторяющаяся, также может вызвать некроз полулунной кости. В целом, все же, не существует достоверных данных о том, что болезнь Кинбека может считаться профессиональным заболеванием. Следует заметить, что нарушение кровоснабжения полулунной кости накладывает свои особенности на лечение травм запястья и безусловно влияет на прогноз.
Некроз полулунной кости на МРТ
Как поставить диагноз?
Большинство пациентов жалуются на боль запястье, усиливающуюся при нагрузке. При осмотре определяется болезненность в проекции полулунной кости. Первые шаги для диагностики болезни Кинбека — это сбор анамнеза, осмотр и рентгенограммы. Иногда требуются дополнительные исследования, наиболее информативным из которых является магнитно-резонансная томография. Именно МРТ позволяет выявить нарушение кровоснабжения полулунной кости, когда еще нет изменений на рентгенограммах. Также могут применяться компьютерная томография или остеосцинтиграфия.
Что происходит с кистью при этой патологии?
Болезнь Кинбека может иметь различное и непредсказуемое течение. Иногда болезнь удается выявить на самой ранней стадии, когда есть только боль, отек и нормальные рентгенограммы. По мере прогрессирования болезни асептический некроз полулунной кости прогрессирует, рентгенологические и биомеханические изменения становятся более очевидными. В дальнейшем в появляются маленькие переломы, кость распадается на фрагменты и полностью разрушается. После разрушения полулунной кости меняется биомеханика движений, что вызывает чрезмерную нагрузку на суставы запястья и их повреждение. Однако стоит помнить, что далеко не все случаи болезни Кинбека неизменно прогрессируют от начальной стадии до завершающей с тяжелыми нарушениями в запястье.
Лечение болезни Кинбека
Если удается выявить болезнь на ранней стадии возможно выполнение относительно малотравматичной операции с хорошим прогнозом — это укорочение лучевой кости. Благодаря этой процедуре снимается чрезмерное давление с полулунной кости и есть большая вероятность восстановления ее кровоснабжения. При уже случившемся коллапсе (разрушении) полулунной кости ее можно заместить костным трансплантатом, искусственным имплантом или удалить. Кстати, несмотря на кажущуюся травматичность операции по удалению всего проксимального ряда запястья, она может давать неплохие функциональные результаты. На последней стадии заболевания при тотальном поражении запястья рассматриваются варианты эндопротезирования или артродеза кистевого сустава.
Снимок после укорочения лучевой кости
Элегантный способ фиксации остеотомии скобкой.
Консервативное лечение и физиотерапия не оказывают влияния на течение болезни, однако могут уменьшить боль и улучшить функцию кисти.
Изготовление индивидуального фиксатора позволяет снять нагрузку с поврежденного сустава и тем самым уменьшает боль, связанную с болезнью Кинбека.
Что следует ожидать человеку с диагнозом болезнь Кинбека?
Результаты лечения напрямую зависят от стадии заболевания и от скорости его прогрессирования. Оценить скорость развития болезни и эффективность лечения можно только по прошествии нескольких месяцев. В некоторых случаях различные способы лечения могут сочетаться, и не всегда одной операции достаточно.
Случай из практики
Пациентка 26 лет пришла на прием с болью в запястье. До нашей встречи жалобы были уже больше полугода. К моменту осмотра болезнь Кинбека была уже диагностирована, разрушение полулунной кости отчетливо видно на рентгене, стадия 3б.
Коллеги из крупной и уважаемой больницы успели рекомендовать девушке оперативное лечение в объеме тотального артродеза лучезапястного сустава. Конечно, эта операция дает прогнозируемый и уверенный результат: болей в лучезапястном суставе не будет. Но не будет и самого лучезапястного сустава, а значит и сгибания/разгибания в кисти.
На компьютерной томографии были признаки фрагментации полулунной кости.
Мы подробно все обсудили и решили не делать тотальный артродез лучезапястного сустава, ведь потерять движения в крупном суставе в возрасте 26 лет — отнюдь не самая радужная перспектива.
При обнаружении некроза полулунной кости почти всегда я рекомендую начинать с остеотомии лучевой кости. Это относительно безопасная и весьма эффективная операция. Она заключается в пересечении лучевой кости (пилой или остеотомом) с последующей ее фиксацией. При этом сам кистевой сустав и кости запястья даже не затрагиваются. Плюсы в том, что мы, не вмешиваясь в поврежденный сустав, можем значительно улучшить его функцию.
Как же так? Не может быть! Дело в том, что мы действительно не знаем, почему остеотомия работает при болезни Кинбека.
Такой способ лечения болезни Кинбека был открыт случайно: пациент сломал лучевую кость, а после ее сращения сказал своему врачу, что у него прошли боли в кисти, которые он испытывал предыдущий год. Рентгеновский снимки подтвердили изменения в полулунной кости. С тех пор врачи специально делают такие “переломы” с лечебной целью. Есть две теории: биомеханическая — укорочение лучевой кости снимает давление с полулунной, вторая теория сосудистая, скорее магическая — декортикация соседней с поврежденной кости, снимает внутренний отек и тем самым улучшает кровоснабжение всего сегмента. Есть даже доктор из Аргентины, который просто делает отверстие в лучевой кости и докладывает об улучшении течения некроза полулунной кости.
Вот именно подобная мистика и отсутствие четкого простого объяснения механизма работы этой методики заставляет докторов сомневаться в эффективности остеотомии лучевой кости для лечения болезни Кинбека.
Посмотрим на это с другой стороны: что мы теряем в случае неудачи? В общем-то ничего, кроме времени. Сам кистевой сустав остается нетронутым и доступным для любых других вариантов оперативных пособий: кровоснабжаемых трансплантатов, артродезов, различных имплантов, удаления проксимального ряда.
Главное предостережение, которое я хочу дать докторам и пациентам, который столкнулись с болезнью Кинбека: опасайтесь так называемой операции Гранера — это заведомо порочная и неэффективная методика. Сама идея остеотомии и дистракции головчатой кости противоречит всем современным знаниям о биомеханике кистевого сустава. Да, опора головчатой кости на фасетку полулунной возможна, но для этого не надо тянуть ее вниз, для этого надо удалить соседние ладьевидную и трехгранную, как в тетрисе. Удаление проксимального ряда запястья — распространенная процедура, которая может использоваться в том числе и для лечения болезни Кинбека.
Вернемся к нашей героине, которая столкнулась с проблемой запястья накануне свадьбы. За месяц до намеченной даты была выполнена операция — остеотомия лучевой кости.
Вот ее рентгенограммы:
Рентгенограмма
Рентгенограмма
Большой разницы, кроме добавления симпатичной пластины нет.
А вот функция и уровень боли значительно отличались.
На свадьбе невеста была в красивом ортезе из белоснежного орфита, а уже через 3 месяца после операции рука стала болеть значимо меньше, чем до операции.
Через полгода восстановилась работоспособность руки, небольшая боль появлялась только после длинного трудового дня (пациентка мастер маникюра). Тогда как до операции работать девушка не могла. На контрольном осмотре спустя год после операции положительные изменения функции кисти сохранялись.
В общем, некроз полулунной кости — это еще совсем не приговор, но повод заняться лечением своей руки.
Возможно, Вас заинтересует:
